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主要届出添付書類一覧

  • 組合員は、自分の世帯内に異動(家族の一部加入・喪失、住所変更など)があったときには、必ず14日以内に、所属組合へ届出をお願いします。
  • 住民票を提出する際は、続柄が記載されており、届出日又は申請日から3か月以内に発行したものを提出してください。
  • 履歴事項全部証明書を提出する際は、続柄が記載されており、届出日又は申請日から3か月以内に発行したものを提出してください。
  • 各種届出書・申請書は所属の支部組合にあります。

主要届出添付書類一覧(加入・脱退等)

★ マイナンバーの記載をお願いします。個人番号通知カードの写し又は個人番号カード(両面)の写しでも可
届出事由
届け出書類
添付書類
申請書
記入例
組合員が
加入
個人事業所の場合
加入申込書
●誓約書
●世帯全員の住民票 
●家族に社会保険等加入者がいる場合は保険証の写し
●職種の証明書類(事業主の場合)
-
法人事業所の場合
●誓約書
●健康保険被保険者適用除外承認証の写し
●世帯全員の住民票 
●家族に社会保険等加入者がいる場合は保険証の写し
家族が
加入
出生・転入
被保険者資格取得届
●世帯全員の住民票 
(出生日又は転居日等の変更の記載があるもの)
-
健康保険又は
国保組合等資格喪失
●社会保険又は国保組合等の資格喪失証明書
●世帯全員の住民票 
組合員が
脱退
健康保険又は
国保組合等に加入
脱退届
●健康保険又は国保組合等の保険証の写し
-
法人事業所が
解散又は廃業
●履歴事項全部証明書
●厚生年金被保険者資格喪失確認通知書の写し
法人事業所の
従業員が退職
●厚生年金被保険者資格喪失確認通知書の写し
組合員が死亡
●死亡診断書の写し
個人事業所の
組合員が脱退
※添付書類は必要ありません
家族が
脱退
家族が社会保険又は国保組合等に加入
被保険者資格喪失届
●健康保険又は国保組合等の保険証の写し
-
転居又は
世帯分離した
●住民票(転居日等がわかるもの)又は住民票の除票
家族が死亡
●死亡診断書の写し
他の変更
住所又は氏名が
変わった
変更(訂正)届
●世帯全員の住民票(転居日等の変更の記載があるもの)
-
事業主が変わった
事業所変更(訂正)届
●事業主の確認できる書類(例・履歴事項全部証明書等)
-
-

主要保険給付添付書類一覧(保険給付)

給付事由
申請書類
添付書類
申請書
記入例
保険給付
組合員・家族が
出産したとき
出産育児一時金
(差額)
支給申請書
●出産を証明する書類(住民票原本又は出生証明書の写し)ただし、申請書に医師又は助産師の証明を受けた場合は不要
●「産科医療補償制度加入機関」とスタンプの押された領収書の写し
●直接支払制度合意(同意)書の写し
組合員が出産のため
仕事を休んだとき
出産手当金支給
申請書
※添付書類は必要ありません。
(申請書に事業主の証明を受けることが必要)
組合員が病気等により仕事を休んだとき
傷病手当金支給
申請書
※添付書類は必要ありません。
(申請書に事業主と医師の証明を受けることが必要)
死亡したとき
葬祭費支給申請書
●死亡を証明する書類(死亡診断書の写し又は住民票除籍抄本)ただし申請書に医師の証明を受けた場合は不要
●葬祭を行った者を確認できるもの(会葬礼状など)
保険証を使わないで
自費で支払ったとき
◎療養費支給申請書
●診療報酬明細書
●領収書
●外傷性の場合は原因届
-
医師が治療上必要と認め、
補装具(コルセットなど)を作ったとき
◎療養費支給申請書
●補装具の装着が必要である旨の医師の同意書か診断書
●補装具の領収書
●外傷性の場合は原因届
※靴型装具の場合は、現物写真を含む。
-
医療費の一部負担金が一部負担限度額を超えたとき
◎国民健康保険高額療養費支給申請書
住民税課税(非課税)証明書など所得が確認できるもの
-
70歳未満の被保険者が入院するとき、または外来の一部負担金が一部負担限度額を超えると見込まれるとき
◎国民健康保険(限度額適用・標準負担額減額)認定申請書
住民税課税(非課税)証明書など所得が確認できるもの
-
血友病、人工透析などで特定疾病の適用を受けたいとき
◎特定疾病認定申請書(申請書に医師の証明を受ける。)
-

主要保健事業添付書類一覧(保健事業)

給付事由
申請書類
添付書類
申請書
記入例
保健事業
人間ドックを
受診したとき
(契約医療機関以外で受診)
保健事業
(人間ドック等)
助成費支給申請書
●領収書の原本(受診者氏名と但し書きに人間ドック等と記載のあるもの)
●健診結果の写し(特定健診の項目が数値で記載のあるもの)
-
インフルエンザの
予防接種を受けたとき
インフルエンザ予防接種助成金申請書
●領収書の原本
(受診者氏名と但し書きにインフルエンザと記載のあるもの)
-
旅行に行くとき
宿泊施設利用助成金申請書
●申請書に宿泊施設からの証明を受ける
●領収書の原本(利用被保険者名・宿泊料金・宿泊施設名・宿泊日・宿泊日数・宿泊人数の記載のあるもの)
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乳がん検診(マンモグラフィー)を受けて助成金を申請するとき
乳がん検診(マンモグラフィー)を受けて助成金を申請するとき
●乳がん検診の領収書の原本
●健診結果の写し
東京ディズニーリゾート特別利用券を請求するとき
東京ディズニーリゾート・コーポレートプログラム利用券申込書
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プリンスホテル宿泊施設利用補助を受けるとき
◎プリンスホテル宿泊施設利用補助券
  • 人間ドック以外の保健事業は、後期高齢組合員も支給の対象となります。

その他


届出事由
届け出書類
添付書類
申請書
記入例
その他
自宅が火災及び自然災害により甚大な被害を受けたとき
◎保険料減免申請書罹災状況等を証明する公的機関の証明書(罹災証明書等)

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保険証の紛失
被保険者証再交付申請書

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高齢受給者証の紛失
高齢受給者証再交付申請書

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