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■各種申請書ダウンロード

被保険者異動手続きは下記の通りです。

組合員は、自分の世帯内に異動（家族の一部加入・喪失、住所変更など）があったときには、必ず14日以内に、所属組合へ届出をお願いします。

ご不明な点は、所属組合または当組合業務課適用係（Tel：03-3260-6441）へお問い合わせください。

届出が必要なとき	提出書類	記入例
転入、結婚、出産、退職などで家族が増えたとき	◎ 被保険者資格取得届（追加加入） ・世帯全員・続柄の記載がある住民票謄本（転入日が記載されたもの） ・健康保険などの資格喪失証明書・離職票の写しなど ・母子健康手帳（出生証明証） ・印鑑	−
転出、就職、結婚、死亡などで家族が減ったとき	◎ 被保険者資格喪失届（一部喪失） ・該当者の保険証 ・就職先の保険証の写し ・住民票の謄本 （転出日が記載されたもの → 転出・結婚） ・死亡診断書の写しまたは住民票の除票（死亡） ・印鑑
住所が変わったとき	◎ 変更（訂正）届 ・世帯全員の保険証 ・世帯全員の住民票の謄本 ・印鑑	−
氏名が変わったとき	◎ 変更（訂正）届 ・該当者の保険証 ・住民票謄本 ・印鑑	−
事業所などの形態が変わったとき	◎ 事業所変更（訂正）届 ・各種添付書類 ・該当者の保険証	−
保険証や高齢受給者証を破損したり、紛失したとき	◎ 被保険者証再交付申請書 ◎ 高齢受給者証再交付申請書 ・破損した保険証 ・印鑑
国保組合をやめるとき	◎ 脱退届（全部喪失） ・世帯全員の保険証 ・厚生年金資格喪失通知書（法人） ・閉鎖登記簿謄本（法人解散） ・印鑑
生活保護を受けたとき	◎ 脱退届（全部喪失） ・保護開始決定通知書の写し ・世帯全員の保険証 ・印鑑	−
自宅が火災及び自然災害により甚大な被害を受けたとき	◎保険料減免申請書 ・罹災状況等を証明する公的機関の証明書 （罹災証明書等）	−
新型コロナウイルス感染症により、主たる生計維持者（組合員）が重篤な傷病（※1）を負った世帯 （※1） 重篤な傷病とは、1ヶ月以上の治療を有する場合	◎新型コロナウイルス感染症に係る保険料減免申請書 ◎新型コロナウイルス感染症に係る医師の証明書	−
新型コロナウイルス感染症により、組合員等の収入等（※2）の減少額（※3）が前年の10分の3以上見込まれる世帯 （※2） 収入等とは、事業収入・給与収入・不動産収入・山林収入 （※3） 保険金、損害賠償等により補填されるべき金額を控除した額	◎新型コロナウイルス感染症に係る保険料減免申請書 ◎新型コロナウイルス感染症に係る収入状況申告書 ・収入状況を確認できる書類（令和元年分及び令和2年分の収入）	−

（注）

1、各種届出用紙は所属組合にありますのでお問い合わせください。

2、上記の各項目に70歳以上75歳未満の前期高齢者がいる場合は「高齢受給者証」が必要になります。

その他の申請	提出書類	記入例
保険証を使わないで自費で支払ったとき	◎ 療養費支給申請書 ・診療報酬明細書 ・領収書 ・外傷性の場合は原因届
医師が治療上必要と認め、補装具（コルセットなど）を作ったとき	◎ 療養費支給申請書 ・補装具の装着が必要である旨の医師の同意書か診断書 ・補装具の領収書 ・外傷性の場合は原因届 ※靴型装具の場合は、現物写真を含む。
組合員または家族が出産し、出産育児一時金または差額を申請するとき	◎ 出産育児一時金（差額）支給申請書 ・「出産一時金の医療機関直接払制度合意文書」の写し ・領収書（「産科医療補償制度加入機関」であるときはその押印のあるもの。）	−
組合員または家族が死亡したとき	◎ 葬祭費支給申請書 ・死亡診断書の写し、住民票の除票など ・会葬礼状など葬祭を行った者がわかる書類	−
組合員が病気やけがで仕事を休んだとき	◎ 傷病手当金支給申請書 （申請書に医師の労務不能証明を受ける。） ・外傷性の場合は原因届	−
組合員が出産のため仕事を休んだとき	◎ 出産手当金支給申請書 （申請書に事業主の労務不能証明を受ける。）	−
医療費の一部負担金が一部負担限度額を超えたとき	◎ 国民健康保険高額療養費支給申請書 ・住民税課税（非課税）証明書など所得が確認できるもの
70歳未満の被保険者が入院するとき、または外来の一部負担金が一部負担限度額を超えると見込まれるとき	◎ 国民健康保険（限度額適用・標準負担額減額）認定申請書 ・住民税課税（非課税）証明書など所得が確認できるもの
70歳未満で、非課税者のため入院時食事代を減額したいとき	◎ 国民健康保険（限度額適用・標準負担額減額）認定申請書 ・住民税非課税証明書など非課税が証明できるもの
血友病、人工透析などで特定疾病の適用を受けたいとき	◎ 特定疾病認定申請書 （申請書に医師の証明を受ける。）
インフルエンザ予防接種を受けて助成金を申請するとき	◎インフルエンザ予防接種助成金申請書 ・領収書の原本（接種を受けた日付、氏名、医療機関名、金額、インフルエンザ予防接種であることなどが明記されている必要があります。）	−
人間ドックなどを受けて助成金を申請するとき	◎保健事業（人間ドック等）助成費支給申請書 ・人間ドックなどの領収書 ・健診結果の写し	−
乳がん検診（マンモグラフィー）を受けて助成金を申請するとき	◎乳がん検診（マンモグラフィー）助成費支給申請書 ・乳がん検診の領収書の原本 ・健診結果の写し
宿泊施設を利用したあとで助成金を申請するとき	◎宿泊施設利用補助金申請書（個人用） ◎宿泊施設利用補助金申請書（団体用） （宿泊施設の証明を受ける。） ・宿泊料金の領収書の原本	−
東京ディズニーリゾート特別利用券を請求するとき	◎東京ディズニーリゾート・コーポレートプログラム利用券申込書	−
プリンスホテル宿泊施設利用補助を受けるとき	◎プリンスホテル宿泊施設利用補助券